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Le Journal Des Bonnes Nouvelles

Les bonnes nouvelles apportées dun pays éloigné, sont comme de leau fraîche à une personne altérée et lasse.

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La rvolution dans les traitements contre l'hpatite C a chang mon destin de mdecin hospitalier. En l'espace d'une dcennie, j'ai vu disparatre nombre de visages familiers dans ma salle d'attente de l'hpital Cochin, Paris. J'ai fait mes adieux des patients que je suivais pour certains depuis dix, quinze, vingt ans. Jamais je n'aurais imagin, au dbut de ma carrire, que nous pourrions un jour remporter une telle victoire contre cette maladie chronique redoutable, car volutive. Il y a peu, des doutes subsistaient encore sur le niveau d'efficacit des nouveaux mdicaments seuls les essais raliss par les laboratoires pharmaceutiques permettaient d'en juger. Mais de rcentes tudes ralises dans la vraie vie sur un grand nombre de malades en France et ailleurs dans le monde le confirment : l'efficacit de ces antiviraux est sans prcdent.

Ces progrs et surtout les nouvelles recommandations dans le traitement des patients (ont t) discuts les 19 et 20 septembre, Paris, au cours d'une runion scientifique internationale sous la responsabilit des socits savantes d'hpatologie amricaine et europenne. Rappelons que l'infection chronique par le virus de l'hpatite C touche actuellement 150 millions de sujets dans le monde, avec de fortes disparits gographiques. La proportion de personnes touches varie d'environ 0,5 % dans les pays d'Europe du Nord, 15 % en gypte ou en Mongolie. La maladie est responsable d'environ 800 000 morts par an.

Que s'est-il pass, exactement, avec l'arrive des nouveaux traitements ? Auparavant, les patients recevaient une combinaison de deux mdicaments, l'interfron et la ribavirine. Pendant vingt ans, nous obtenions au mieux 50 % de gurison virologique, le stade o plus aucun virus n'est dtectable dans le sang, et ce, aprs quarante-huit semaines d'un traitement difficilement supportable du fait des effets secondaires de chacun des mdicaments. Il y a 10 ans sont apparus les antiviraux directs oraux (AVD). Ces molcules inhibent les enzymes ncessaires la rplication du virus (la protase NS3/4, le complexe de rplication NS5A ou la polymrase NS5B). La combinaison de plusieurs d'entre eux avait permis d'obtenir plus de 95 % de gurison virologique chez les patients dans l'ensemble des essais de phase III mens par les laboratoires pharmaceutiques. La dure de traitement varie de 8 24 semaines, avec une tolrance trs satisfaisante.

En fait, c'est en cherchant des moyens de lutter contre le virus du sida que les scientifiques ont dcouvert comment vaincre celui de l'hpatite C. La cl ? Une meilleure comprhension, en 1988, des mcanismes de multiplication du VIH. L'identification des enzymes spcifiques de la multiplication virale a permis ensuite de les cibler avec de nouvelles drogues et de les inhiber. Le procd a permis de contenir le VIH dans l'organisme sans toutefois parvenir l'radiquer, contrairement celui de l'hpatite C.

Si, aujourd'hui, le cot de ces nouveaux traitements fait dbat, je voudrais insister sur le fait qu'ils ont chang la vision que l'on avait du dveloppement des mdicaments et de la lutte contre les maladies chroniques dans leur ensemble. Jamais on n'avait assist, par le pass, une telle rapidit dans la mise disposition de molcules prometteuses. Il faut gnralement plusieurs annes de dveloppement pour que des mdicaments obtiennent leur autorisation de mise sur le march (AMM) sur la base des diffrents essais cliniques contrls (comparaison l'aveugle du mdicament contre un placebo ou contre le traitement standard). Les essais de phase II et III des antiviraux directs oraux dans l'hpatite C ont abouti trs vite des AMM, du fait de la dure courte des traitements (en moyenne douze semaines) et de la rapidit de la gurison virologique (habituellement douze semaines aprs la fin du traitement).

De mme, des autorisations temporaires d'utilisation (ATU) ont t obtenues sans dlai pour les malades les plus svrement atteints. Cela explique que des donnes de la vraie vie , sur des milliers de patients traits, aient pu tre obtenues si vite dans l'ensemble des pays ayant eu un accs prcoce ces nouvelles combinaisons (France, tats-Unis, Royaume-Uni, Allemagne). Il est unique, dans l'histoire de la mdecine, que les donnes de la vraie vie montrent des rsultats aussi remarquables que ceux obtenus par les fabricants lors des essais destins l'enregistrement de leurs mdicaments, ici plus de 95 % de gurison virologique.

En France, la cohorte Hepather, initie par l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hpatites virales (ANRS) et dont j'assure la coordination, a inclus plus de 21 000 sujets infects par les virus B et/ou C, dont prs de 15 000 infects par le virus de l'hpatite C et plus de 6 000 qui ont reu des traitements. Par son ampleur, ce suivi permet une analyse solide et indpendante de leur efficacit et de leur tolrance qui, comme la question du cot, suscitent encore des dbats. Du fait d'une plus grande matrise des combinaisons au fil du temps, nous atteignons le taux de 95 % de sujets guris, avec des traitements plus simples prendre que par le pass.

Qu'en est-il des effets indsirables de ces antiviraux ? Ils sont habituellement bien tolrs. Les donnes montrent, au plus, une lgre augmentation des maux de tte, des troubles digestifs, de la fatigue pendant le traitement, voire exceptionnellement des arythmies dans les groupes traits, en comparaison avec les groupes recevant un placebo. Les rares dcs observs en cours de traitement sont majoritairement lis la progression de la maladie au niveau du foie. En effet, le principe de priorisation appliqu en France jusqu'en mai 2016 restreignait la prescription aux patients les plus gravement atteints (avec cirrhoses, fibroses extensives, vascularites, transplants hpatiques). Ainsi, 28 000 sujets prioritaires ont pu tre traits en France, avec une assez bonne tolrance et une efficacit cliniquement bnfique.

Ces mdicaments ont aussi chang notre regard de mdecins sur la maladie chronique, au point que j'ose dsormais prononcer un mot fort : gurison. Lorsque le virus n'est plus dtectable 12 semaines aprs la fin du traitement, on parle d'une rponse virologique soutenue . Ce terme scientifique correspond, de fait, une gurison de l'infection. Avec une restriction, toutefois : le risque de rinfection pour les populations risque (usagers de drogues actifs, hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes) n'est pas nul. Ces patients, qui bnficient d'un accs favoris aux traitements, reoivent en plus des recommandations pour viter la rinfection. Reste une ralit : l'hpatite C est la seule infection virale chronique dont on peut gurir.

Le bnfice au long cours des traitements plus anciens comme l'interfron et la ribavirine a largement t tabli, avec un recul suffisant. Nous commenons observer des bnfices comparables, obtenus plus rapidement, pour les antiviraux directs oraux. Cela est vrai pour les manifestations des vascularites (inflammation des parois des vaisseaux sanguins) touchant d'autres organes que le foie, mais aussi les lymphomes non hodgkiniens (une forme rare de cancer du systme lymphatique) pour lesquels on peut obtenir une rmission avec les seuls AVD.

Cela est vrai aussi pour les risques de survenue de cancer du foie ou de rcidive de ce cancer. Une tude collaborative de l'ANRS utilisant trois cohortes prospectives vient de montrer, d'une part, l'absence d'augmentation significative du risque de cancer de cet organe avec ces traitements (qui avait t suggr par des tudes rtrospectives) et, d'autre part, dans les six mois suivant l'arrt des mdicaments, la rduction du risque de survenue du cancer. Le foie est par ailleurs capable de remodeler la cicatrice (fibrose) l'origine de la cirrhose ; la gurison virologique, en l'absence de maladie associe (surpoids ou syndrome mtabolique, surconsommation d'alcool), permet une rparation du foie, rduisant les risques de complications au long cours. On constate mme parfois une rversibilit de la cirrhose, tat considr jusqu'ici comme dfinitif.

Ainsi nous vivons une rvolution thrapeutique qui ouvre la possibilit de gurir presque tous les patients infects par le virus de l'hpatite C. Cette gurison virologique permet l'amlioration de l'essentiel des manifestations de l'infection chronique au niveau du foie et dans le reste de l'organisme. Le moment est donc venu de renforcer les politiques de dpistage et d'amliorer l'accs aux traitements, notamment pour les populations les plus exposes que sont les migrants, les prcaires ou les usagers de drogue actifs. En effet, on considre, sur la base de chiffres qui mriteraient d'tre ractualiss, que si plus de la moiti des malades a t dpiste en France, moins de 10 % d'entre eux ont reu un traitement. Il s'agit, sans doute, de l'ultime tape dans la rvolution en cours.

 

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